Mẫu văn bản - Mẫu giấy tờ khác
TỜ KHAI XÁC NHẬN LÀ NGƯỜI GỐC VIỆT NAM
        

 

TP/QT-2013-TKXNLNGVN

 

Ảnh
4x6

 

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM 
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------------

………….., ngày ………. tháng ……… năm ……….

TỜ KHAI XÁC NHẬN LÀ NGƯỜI GỐC VIỆT NAM

Kính gửi:.... (tên cơ quan tiếp nhn, giải quyết hồ sơ)

 

Họ và tên người yêu cầu: ………………………………. Giới tính: …………………

Ngày, tháng, năm sinh: ……………………………………………………………………

Nơi sinh: ……………………………………………………………………………………

Địa chỉ cư trú:  …………………………………………………………………………….

Nơi thường trú tại Việt Nam trước khi xuất cảnh (nếu có): ………………………….

………………………………………………………………………………………………

Quốc tịch nưc ngoài (nếu có): …………………………………………………………

Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu/Giấy tờ hợp lệ thay thế: ………………………

số ……………………………., cấp ngày ……… tháng ……. năm ……………………

tại ……………………………………………………………………………………………

Giấy tờ để chứng minh là người đã từng có quốc tịch Việt Nam theo huyết thống, giấy tờ chứng minh là con, cháu của ngưi mà khi sinh ra có quốc tịch Việt Nam theo huyết thống:

1) ……………………………………………………………………………………………

2) ……………………………………………………………………………………………

3) ……………………………………………………………………………………………

4) ……………………………………………………………………………………………

5) ……………………………………………………………………………………………

Đề nghị Quý Cơ quan cấp Giấy xác nhận là người gốc Việt Nam.

Tôi cam đoan những lời khai trên đây là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về lời khai của mình./.

 

 

NGƯỜI KHAI 
(ký, ghi rõ họ, tên)

 

 

 

Các mẫu văn bản khác